Bildungszentrum der Thüringer Landesverwaltung Gotha Postfach 100465 99867 Gotha	Telefax 03621 2320-190
Antrag auf Bereitstellung Wohnheimplatzes für Studierende / Anwärter des mittleren Dienstes / Lehrgangsteilnehmer
1. Antragsteller
Anrede	Alter bei Einzug
Frau	Herr	18 Jahre oder älter	unter 18
Nachname	Vorname(n)
Wohnanschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort), Angabe nur bei Erstantrag oder Anschriftenänderung erforderlich
Entsendende Körperschaft (Einstellungsbehörde) | Ausbildungsbehörde
Lehrgang | Einstellungsjahr
2. Zeitraum, Unterbringungswunsch
Ich beantrage die Bereitstellung einer Unterkunft im Zeitraum
vom	bis
Unterbringungswünsche
Internat Haus IV	Internat Eisenacher Straße
Bemerkungen | Mitbewohner
Mir ist bewusst, dass Änderungswünsche nur im Rahmen verfügbarer Kapazitäten berücksichtigt werden können.
3. Bedienstete des Freistaats Thüringen: Unentgeltliche Unterkunft und Verpflegung des Amtes wegen
Ich habe Anspruch auf unentgeltliche Unterkunft und Verpflegung des Amtes wegen im Zeitraum
vom	bis
Nachweise über die Anspruchsberechtigung werde ich spätestens zur Anreise vorlegen. Im Falle von Änderungen bezüglich der Anspruchsberechtigung oder des Anspruchszeitraumes werde ich das Bildungszentrum Gotha unverzüglich informieren.

4. Unterkunft gegen Entgelt
Ich möchte die Unterkunft während des gesamten Zeitraums gegen Zahlung eines Entgelts nutzen.
Die Rechnungslegung für die Nutzung der Unterkunft soll nicht an mich, sondern an die mich entsendende Körperschaft erfolgen. (Bitte Bestätigung der Körperschaft anfügen.)
Ich möchte die Unterkunft nach Ablauf meiner Anspruchsberechtigung auf unentgeltliche Unterkunft und Verpflegung des Amtes wegen gegen Zahlung eines Entgelts nutzen.
5. Erklärungen
Datenschutz Ich erkläre mich mit der automatisierten Verarbeitung der oben angeführten Daten gemäß § 19 Abs. 1, 3 und § 20 Abs. 1 Thüringer Datenschutzgesetz zum Zweck der mit der Unterkunft und Verpflegung im Bildungszentrum der Landesverwaltung verbundenen allgemeinen Verwaltungsaufgaben einverstanden. Die Verarbeitung meiner Daten erfolgt auf freiwilliger Basis. Bei Beendigung des Zwecks der Datenerhebung bzw. Widerruf dieser Einverständniserklärung werden meine Daten gelöscht bzw. gesperrt.
Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig gemacht habe.
Ort, Datum	Unterschrift
,	………………………………………………..

Allgemeine Hinweise

Informationen zu Ihrer Unterbringung werden Ihnen spätestens am Anreisetag mitgeteilt. Sofern keine Unterbringung seitens des Bildungszentrums Gotha möglich ist, werden Sie schriftlich informiert. Wir bitten Sie von telefonischen Nachfragen zu Ihrem Antrag abzusehen.

Die Unterbringung erfolgt in dem unter Punkt 2 genannten Zeitraum. Sollten Sie die Unterkunft schon zu einem früheren Zeitpunkt nicht mehr nutzen wollen, muss eine rechtzeitige Kündigung erfolgen (Änderungsantrag). Die Kündigungsfrist beträgt vier Werktage jeweils zum Wochenende.

Hinweise für Bedienstete des Freistaats Thüringen (Landesbehörden)

Aufgrund der Regelungen im Thüringer Reisekostengesetz bzw. in der Thüringer Trennungsgeldverordnung haben Bedienstete des Freistaats Thüringen mindestens drei Monate lang Anspruch auf die Bereitstellung unentgeltlicher Unterkunft und Verpflegung des Amtes wegen. Ausnahmen gelten für Bedienstete, die in Gotha wohnen, und/oder Bedienstete, deren Ausbildungsamt in Gotha angesiedelt ist. Hier besteht kein Anspruch auf die Leistungen.

Der Zeitraum, in dem Sie insgesamt Anspruch auf die Leistungen haben, richtet sich nach den rechtlichen Regelungen. Bitte prüfen Sie in den Unterlagen, die Sie von Ihrer Dienststelle erhalten, wie lange Ihr Anspruch besteht (einzutragen unter Punkt 3).

Wenn Sie die Leistungen nicht in Anspruch nehmen wollen, wenden Sie sich bitte an Ihre Dienststelle oder die für Sie zuständige Reisekostenstelle.

Unentgeltliche Unterkunft des Amtes wegen wird nur in Verbindung mit unentgeltlicher Verpflegung des Amtes wegen gewährt et vice versa. Es besteht insoweit keine Wahlmöglichkeit bezüglich des Bezugs einzelner Leistungen. Verpflegung des Amtes wegen wird an Werktagen bereitgestellt und umfasst in der Regel drei Mahlzeiten am Tag (Frühstück, Mittagessen, Abendbrot). Freitags und an Tagen vor Feiertagen erhalten Sie anstelle von Mittagessen und Abendbrot ein Verpflegungspaket, das Sie selbst zusammenstellen können.

Auch wenn Sie – insbesondere nach Ablauf der Dreimonatsfrist – keinen Anspruch auf unentgeltliche Unterkunft und Verpflegung des Amtes wegen haben, können Sie gegen Zahlung eines monatlichen Entgeltes eine Unterkunft in den Internaten des Bildungszentrums nutzen. Beachten Sie hier die Hinweise unter Punkt 8 und 9.

Hinweise für Bedienstete anderer Körperschaften und

Bedienstete des Freistaats Thüringen, die keinen Anspruch auf unentgeltliche Leistungen des Amtes wegen haben

Für die Bereitstellung der Unterkunft müssen Sie ein Entgelt entrichten. Die Rechnungslegung erfolgt in der Regel monatlich an Sie durch den Wirtschaftsbetrieb des Bildungszentrums. Wenn das Einverständnis der Körperschaft, die Sie entsendet hat, vorliegt, kann die Rechnungslegung auch an diese erfolgen.

Die Höhe des Entgeltes für die Nutzungsüberlassung wird durch Verfügungen bekannt gegeben. Informationen hierzu hängen in den Gebäuden des Bildungszentrums aus und werden zusätzlich auf der Internetseite der Thüringer Verwaltungsfachhochschule (Rubrik Bildungszentrum Gotha) bekannt gegeben.

Unterkunftsleistungen gegen Entgelt umfassen keine Verpflegungsleistungen. Verpflegungsleistungen der Mensa können durch den Erwerb von Essenmarken in Anspruch genommen werden.

Bearbeitungsvermerke (vom BZ Gotha auszufüllen)
Antrag abgelehnt, Begründung	Info an Antragsteller
Antrag genehmigt, Zimmer	Einzelzimmer	Einzelbelegung (Wunsch)	Mehrbettzimmer, Belegung
Amtliche Unterkunft und Verpflegung geprüft	Unterkunft gegen Entgelt
Zeitablauf	ab
Schlüssel zurück am:	Kopie an V12